★　ヒューマンエラー（人為的ミス）　★

入院の際、自分の氏名・ID番号・バーコードなどの情報が 記載された

リストバンドを手首に巻き、点滴や注射の時は氏名を名乗り、

バーコードチェック、更には他の看護師さんがWチェックするなど

「取り違えミス」が起こらぬようにチェックを入念に行う。

最近ニュースで患者の点滴の取り違えで、死亡事故が発生した

こともあり鬱陶しいけど仕方がないと思っていたが・・・



担当の看護師さんから

「中野さん、先生から言われていると思いますが 新しい

薬が処方されたので今すぐ飲んでください！」と手渡された。

私は、医師から新しい薬が出る話を聞いていなかったので

「それ、何の薬？？」と聞くと看護師さんはチョット待って と言って

パソコンのカルテで調べ始めたので、手渡された 。

薬の袋をよーく見ると、名前が私の名前では無い！

それは重篤な病で歩くことも出来ない同部屋のA氏の名前が

書いてあった。


PCを使って合理的に管理をするのは分かるが、

人の思い込みによる「うっかりミス」を防ぐ方法は、

どのようにすれば良いのだろう。
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ちなみに、真っ赤になって平身低頭で謝る20代の看護師さんに

私は、「よかったね！飲む前に間違いが分かって、これからはきをつけようね」

と、ジイジが孫に諭すように優しくフォローしてあげました。